Widerspruch Pflegegrad: Das kannst Du unternehmen

Viele Menschen sind im Alter auf Unterstützung angewiesen: Alltägliche Dinge wie die Körperpflege können nur noch eingeschränkt selbst gemacht werden. Dann kann es sinnvoll sein, einen Pflegegrad zu beantragen – denn mit diesem erhältst Du Unterstützung z. B. von einer Pflegekraft und sogar einige Pflegehilfsmittel von der Pflegekasse. Doch was ist, wenn Dein Antrag abgelehnt wird? In diesem Beitrag erfährst Du alles Wissenswerte zum Thema Widerspruch beim Pflegegrad.

Der Pflegegrad: Wichtige Voraussetzung für Unterstützung im Alltag

Insgesamt gibt es vier verschiedene Pflegegrade. Je nach Höhe des Pflegegrads unterscheidet sich auch die Höhe der finanziellen Unterstützung von der Pflegekasse. Für die Erteilung des Pflegegrads ist somit die Pflegekasse zuständig. Diese entscheidet auf Grundlage eines sogenannten Pflegegutachtens des Medizinischen Dienstes (MD), ob und in welcher Form Pflegebedarf besteht, und bewilligt dann die entsprechenden Leistungen.

Das MD-Gutachten (früher auch MDK-Gutachten) wird wiederum auf Basis eines Hausbesuchs erstellt. Wie Du Dich darauf vorbereiten kannst, haben wir in einem separaten Beitrag zusammengefasst: MDK Begutachtung – ideale Vorbereitung auf den MDK Besuch.

Ob Du einen Pflegegrad erhältst, wird Dir auf postalischem Wege mitgeteilt. In dem Bescheid kann ein (höherer) Pflegegrad bewilligt werden, es kann jedoch auch in seltenen Fällen dazu kommen, dass der Pflegegrad reduziert oder sogar ganz abgelehnt wird. In solchen Fällen solltest Du Widerspruch einlegen. Wie das geht, erfährst Du im Folgenden.

Pflegegrad abgelehnt: So legst Du Widerspruch ein

Widerspruch bei einem abgelehnten Pflegegrad einlegen, ist gar nicht so schwer, wie es vielleicht klingen mag. Kannst Du die Entscheidung der Pflegekasse nicht nachvollziehen, hast Du einen Monat nach Zugang des Bescheids Zeit, den Widerspruch einzureichen. Solltest Du nicht genau wissen, wann der Brief bei Dir angekommen ist, z. B. weil Du verreist bist, im Krankenhaus warst oder einfach nicht in den Briefkasten geschaut hast, orientiere Dich einfach an dem Datum auf dem Schreiben.

Den Widerspruch richtest Du an die Pflegekasse. Nutze hierfür am besten – wie auch bei Kündigungen empfohlen – ein Einschreiben mit Rückschein. Dies ist zwar etwas teurer als ein gewöhnlicher Brief, enthält aber den Nachweis, dass der Widerspruch eingegangen ist. Eine genaue Begründung muss dem Widerspruch nicht direkt beigelegt werden. Dafür hast Du auch noch nach Ablauf der Frist Zeit. Zunächst reicht es aus, wenn auf dem Widerspruch zum aberkannten Pflegegrad bzw. zum gar nicht erst erteilten Pflegegrad folgende Informationen enthalten sind:

• Anschrift der Pflegekasse
• Anschrift des Absenders/Versicherten
• Überschrift z. B. „Widerspruch gegen den Bescheid vom (…)“ mit dem Datum des Bescheids und dem dazugehörigen Aktenzeichen
• Name und Versichertennummer des Versicherten
• Kurzes Anschreiben mit der Auskunft, dass Widerspruch eingelegt wird

Übrigens: Entsprechende Muster zum Pflegegrad-Widerspruch gibt’s als PDF im Internet.

Lasse Dir den Eingang des Schreibens schriftlich bestätigen. So bist Du auf der sicheren Seite. Für die Begründung empfehlen wir Dir, das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes genau anzuschauen. Markiere die Punkte, mit denen Du nicht einverstanden bist und schildere schriftlich Deine Perspektive. Auch den Bescheid der Pflegekasse solltest Du so aufmerksam wie möglich lesen und die Punkte zusammentragen, bei denen Du anderer Meinung bist – je detaillierter, desto besser.

Das Widerspruchsverfahren

Ist das Schreiben bei der zuständigen Pflegekasse eingegangen, prüft diese den Inhalt. Zudem wird oft ein Zweitgutachten erstellt. Hierzu muss Dich in einigen Fällen der Medizinische Dienst erneut zu Hause besuchen und mit Dir den Fragenkatalog durchgehen. Manchmal werden aber auch die bisherigen Informationen als Grundlage für das Zweitgutachten verwendet.

Ist Dein Widerspruch erfolgreich, erhältst Du eine Abhilfe. Dabei handelt es sich um einen positiven Bescheid. Ist dies nicht der Fall, erhältst Du dagegen einen Widerspruchsbescheid.

Hast Du Dich dazu entschlossen, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen, solltest Du auch das entsprechende Schreiben per Einschreiben mit Rückschein an das Sozialgericht senden. Hole Dir am besten Hilfe von einem Anwalt ein. Dieser weiß genau, was es bei der Formulierung der Klage zu beachten gilt. Eine weitere Möglichkeit: Suche eine Geschäftsstelle des Sozialgerichts auf. Ein Ansprechpartner vor Ort kann dann mit Dir gemeinsam nach dem Widerspruch des Pflegegrads eine Begründung formulieren.

Um die Erfolgsaussichten beim Pflegegrad Widerspruch zu erhöhen, solltest Du alle bisher gesammelten Unterlagen beilegen. Dazu zählen u. a.

• das Pflegegutachten des MD,
• der angefochtene Bescheid,
• der Widerspruchsbescheid,
• Arzt- und Krankenhausberichte,
• Atteste und
• Zeugenaussagen bzw. eine detaillierte Darstellung über den gesundheitlichen Zustand sowie den pflegerischen Aufwand.

Fazit: Pflegegrad Einspruch

Ein Pflegegrad bedeutet, Unterstützung im Alltag zu erhalten. Doch um diese zu erhalten, muss zunächst ein Pflegegrad beantragt werden. Leider kann es sein, dass dem Antrag nicht stattgegeben wird. Dann kannst Du Widerspruch gegen das Pflegegutachten und den Bescheid der Pflegekasse einreichen. Beachte hierzu bitte unbedingt die Frist von vier Wochen. Die Begründung kannst Du auch später noch nachreichen. Oft lohnt es sich, Personen im Umfeld um Hilfe zu bitten und den Pflegeaufwand beurteilen zu lassen. Bewahre außerdem alle Unterlagen von Deinen behandelnden Ärzten auf, um die Chancen auf den Erhalt der Unterstützung zu erhöhen.

Hast Du schon Erfahrungen zum Widerspruch bei einer Pflegegrad-Antragstellung gemacht? Teile sie gerne mit uns und anderen Interessierten in den Kommentaren.