Was genau macht der Medizinische Dienst (MD)?

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (seit 2019 Medizinischer Dienst, kurz MD, genannt) ist unter anderem für die Begutachtung von gesetzlich versicherten Personen verantwortlich, die einen Pflegegrad beantragt haben. Die Mitarbeitenden des Dienstes stellen in einer umfangreichen Befragung den Pflegegrad fest und schreiben anschließend ein Gutachten. Erfahre jetzt mehr über die Tätigkeiten des Medizinischen Dienstes. Wir beantworten Dir in unserem Beitrag, was der medizinische Dienst überhaupt macht, wer den MDK beauftragen kann und einiges mehr.

Was ist der medizinische Dienst überhaupt?

Die Hauptaufgabe des Medizinischen Dienstes ist die Beratung und Unterstützung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in Deutschland. Der Medizinische Dienst stellt eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung sicher.

Und was ist die Aufgabe des MDKs bei Versicherten? Der MDK setzt sich dafür ein, dass die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und der Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen. Der Medizinische Dienst übernimmt die Begutachtung und stellt fest, ob eine Person pflegebedürftig ist. Ist ein Versicherter pflegebedürftig oder krankheitsbedingt eingeschränkt, stehen ihm Leistungen der Pflege- oder Krankenkasse zu. Darüber hinaus ermitteln die Gutachter des MDKs den Pflegegrad des jeweiligen Versicherten und sorgen dafür, dass alle versicherten Personen entsprechend ihres jeweiligen Pflegegrades betreut und versorgt werden.

Wer kann den MDK beauftragen?

Zunächst wendet sich der Pflegebedürftige selbst oder ein Angehöriger an die Pflegekasse. Diese beauftragt einen Gutachter des MDs. Der Medizinische Dienst überprüft anschließend, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit gegeben sind.

Was kostet eigentlich ein Gutachten des MDKs? Das Gute: Mit den Kosten für ein solches Gutachten des Medizinisches Dienstes hast Du nichts zu tun. Diese werden von der Pflege- oder Krankenkasse übernommen.

Was fragt der MDK-Gutachter?

Steht bei Dir eine MDK-Begutachtung an? Dann brauchst Du Dir keine Gedanken zu machen. Wir geben Dir in diesem Beitrag einige Einblicke in den Ablauf eines solchen Termins. Beachte jedoch, dass jede Begutachtung individuell ist und einen unterschiedlichen Ablauf hat. Wir können Dir lediglich den Rahmen skizzieren.

Welche Fragen stellt der Medizinische Dienst?

Die Gutachter des Medizinischen Dienstes überprüfen die Selbstständigkeit der betroffenen Person. Der Medizinische Dienst Pflegegrad Fragebogen enthält verschiedene Themen:

• Mobilität
• Kognitivität und Kommunikation
• Verhaltensweisen
• Selbstversorgung
• Krankheiten
• Leben im Alltag

Die Pflegebegutachtung dieser Bereiche ist unterschiedlich hoch gewichtet.

Gewichtung der Themen im Pflegegrad Fragebogen

Der erste Bereich „Mobilität“ wird mit 10 % im MDK-Gutachten evaluiert. Hier prüfen die Gutachter, wie selbstständig sich eine Person bewegen und ihre Körperhaltung verändern kann. Unter dem Modul „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ werden Themen wie „Ist der Betroffene in der Lage eigenständig Entscheidungen zu treffen“ oder „Wie gut kann sich die Person räumlich und zeitlich orientieren“ beurteilt. Dieser Bereich enthält eine Gewichtung von 7,5 % in der Gesamtbeurteilung – genau wie das Modul „Verhaltensweise und psychische Problemlage“. Hier überprüft der Gutachter Verhaltensauffälligkeiten. Dazu zählen unter anderem auch nächtliche Unruhen, Ängste, Antrieblosigkeit oder Aggressionen. Gutachter fragen außerdem, wie oft fachliche Hilfe in Anspruch genommen werden muss. Das Thema „Selbstversorgung“ macht im MDK-Gutachten mit 40 % einen großen Part der Einteilung des Medizinisches Dienstes in eine Pflegestufe aus. Hier werden dem Betroffenen Fragen zur eigenen Körperpflege und zur eigenen Versorgung (zum Beispiel Zubereitung des Essens) gestellt.

Des Weiteren werden Fragen über „krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen und Belastungen“ gestellt und wie die Person in der Lage ist, sich selbst zu helfen. Kann sich eine Person, selbstständig Injektionen setzen? Das ist eine Frage, die in diesem Bereich häufig gestellt wird. Abschließend betrachten die Gutachter die „Gestaltung des Alltagslebens“ näher. Hier legen sie den Fokus darauft, ob der Betroffene seinen Tagesablauf selbstständig planen und ob er sich selbst beschäftigen kann.

Erstellung eines Versorgungsplans

Neben den oben beschriebenen Bereichen prüft der Gutachter des MDs, ob Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit getroffen werden müssen. Außerdem gibt der Berater den Versicherten und Angehörigen eine umfassende Beratung und erstellt einen individuellen Versorgungsplan.

Beantragung Pflegegeld

Wurde bei der Pflegekasse Pflegegeld beantragt, prüft der Gutachter des Medizinischen Dienstes, „ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist“ (§ 18 Abs. 6 SGB XI). Abschließend erstellt der Berater des MDKs ein Gutachten für die Pflegekasse. Diese schickt anschließend dem Antragsteller das Gutachten zu. Falls Du einen Antrag bei der Pflegekasse stellst und dieser genehmigt wird, musst Du damit rechnen, dass in regelmäßigen Zeitabständen Wiederholungsbesuche eines Gutachters des Medizinischen Dienstes stattfinden, um die Pflegebegutachtung zu bewerten.

MDK und Krankenkasse

Der MDK ist jedoch nicht nur für die Pflegekassen, sondern auch für die Krankenkasse zuständig. Der MDK prüft bei Bedarf, ob eine Behandlung korrekt abläuft oder ob eine Behandlung überhaupt notwendig ist und von der Krankenkasse getragen werden muss. Häufige Themen, die überprüft werden, sind beispielsweise:

• Notwendigkeit
• Art
• Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen
• Notwendigkeit von Arzneimittel
• Heilmittel und Hilfsmittel
• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Stellst Du Dir zum Beispiel die Frage „Wie prüft der Medizinische Dienst eine Arbeitsunfähigkeit?“, ist die Antwort recht unkompliziert. Die Beurteilung erfolgt überwiegend nach Aktenlage. Körperliche Untersuchungen gibt es nur in Einzelfällen.

Aber was darf der Medizinische Dienst? Der MD darf Gutachten erstellen und sich ein Bild über die Situation der betroffenen Person verschaffen. Möchtest Du gegen das Gutachten vom Medizinisches Dienst Widerspruch einlegen? Wichtig dabei ist, dass Du möglichst schnell reagierst und die Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids einhältst. Unser Flix Tipp: Hole Dir Rat bei einem Experten ein. Diesen kannst Du im Internet finden und Dir entsprechende Empfehlungen einholen.

MDK-Verteilung in Deutschland

Insgesamt gibt es 15 Medizinische Dienste in Deutschland und den Medizinischen Dienst Bund. Alle gemeinsam bilden die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste. Der Medizinische Dienst Bund koordiniert und fördert die bundesweite Zusammenarbeit und erlässt Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste. Dabei geht es zum Beispiel um bundesweit einheitliche Kriterien für die Begutachtung des Medizinischen Dienstes. In der Regel gibt es in jedem Bundesland einen Medizinischen Dienst.

Für Personen, die in NRW leben, gibt es zwei Medizinische Dienste. Entlang des Rheines vom Ruhrgebiet bis nach Bonn ist der MDK Nordrhein zuständig. Der andere Teil des Bundeslandes deckt der MDK Westfalen Lippe ab. Für Hamburg und Schleswig-Holstein ist der MDK Nord verantwortlich. Der MDK in Hessen verläuft über das gesamte Bundesland Hessen. Der MDK Berlin ist für Berlin und Brandenburg zuständig. Sachsen-Anhalt und Sachsen haben jeweils auch einen eigenen Medizinischen Dienst. Wohnst Du in Bayern, wende Dich bitte an den MDK Bayern. Darüber hinaus gibt es für die Bundesländer Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg, Thüringen und Niedersachsen eigenständige Medizinische Dienste. Erkundige Dich am besten im Internet, welcher MDK für Deinen Wohnort zuständig ist.

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